美国医疗的社会变迁肮脏概念的现代

维持公众的健康需要关切生活的方方面面。这个领域的一些领导者对公共卫生做出了令人惊叹的定义，表明其管辖范围的主张可以多么宽泛。年，耶鲁大学公共卫生教授查尔斯—爱德华·阿莫里·温斯洛（Charles-EdwardAmoryWinslow）将公共卫生定义为“通过改善卫生环境、控制社区感染、对个人进行卫生原则教育、组织早期诊断及预防性治疗的医疗和护理服务，以及发展确保社区中每个人都能维持健康生活水平的机制，来预防疾病、延长寿命以及促进身体健康的科学和技术”。如果严肃对待这个如此宽泛、彻底颠覆性的概念的话，冲突不可避免。公共卫生不可能在不违背个人信仰、不侵害私人财产及其他机构特权的情况下，将所有这些活动都囊括到自己名下。公共卫生的历史几乎就是一份为其指令范围斗争的记录。一方面，公共卫生的权威遭到宗教团体等组织在道德上的反对，它们反对国家为了维护官方健康和卫生概念而进行干涉。另一方面，公共卫生的权威还遭到了想要维护自身经济利益的商业界的反对。19世纪末，因为公共卫生部门介入了一些被专业医师认为属于他们的活动领域，公共卫生的道德和经济界限再度成为争论的焦点。这一冲突虽然由来已久，但却随着医学和公共卫生的历史性融合而大大加剧了。19世纪中期的美国，公共卫生主要着眼于卫生设施改革，与工程学的关系比与医学的关系更密切。早期的卫生学家对抗疾病的手段主要是净化肮脏的环境，对他们来说，令人不适的东西就是危险的，疾病源于不洁。但是，随着19世纪末细菌学的发展，公共卫生的理论和实践及其与医学的关系都发生了巨大的变化。公共卫生当局逐渐对传染病的传染源和传播方式有了更为准确的概念，并开始集中精力对付特定的病原体。他们将注意力从环境转移到个人身上，并越来越依赖医疗技术和个人卫生。这一发展部分是因为当时发现了许多疾病由人类携带者传播。因为如果病人是传染源，那么预防疾病传播（这被认为是公共卫生的功能）的一种方法是诊断和治疗病人（这被认为是医学的功能）。在一些公共卫生官员看来，扩张公共卫生的范围以囊括医疗领域，这一目标既是值得追求的也是必要的，但人们可以想见，私营医生认为这种扩张是一种篡夺。医生们反对对病人进行公共治疗，反对报告结核病和性病病例的要求，反对公共卫生当局试图建立卫生中心来协调预防性和治疗性医疗服务的做法。《美国医疗的社会变迁》，[美]保罗·斯塔尔著，史文轩许朗宁闵云佩译，上海文艺出版社年8月版。卫生和商业之间的协调：关于“肮脏”的新概念公共卫生的经济界限部分是由成本限制决定的——不仅有公共卫生对纳税人的直接成本，还包括此类措施对企业和整个社会造成的间接成本。19世纪上半叶，一些权威人士将流行病归因于传染，并建议采取隔离措施——由于这会打乱商业行为的运作，因此是一种对经济有害的措施。另一些人将流行病归因于瘴气，并建议对环境进行全面清洁。清洁环境的方法可能更受商业利益的青睐，因为相比直接关闭市场，它造成的破坏要小。但大规模的清洁和隔离都是代价高昂的应对措施。细菌学的出现不仅提高了公共卫生工作的有效性，还通过取消不加区分的干预措施，降低了它们对社会的间接成本。转向更具体的措施——如对监管水源或牛奶供应——为公共卫生与商业利益之间的协调奠定了基础。细菌学更狭窄的

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