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阿司匹林抗血栓，如何预防消化道出血

来源：腹痛消化不良时间：2017-12-3

来源：逸仙药学V整理

阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，诞生于年3月6日。阿司匹林除了具有解热镇痛作用外、还具有抗炎抗风湿作用，早期用于治疗感冒发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿病等，而现多用于预防和治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病。

一、阿司匹林的抗血栓作用

阿司匹林是最早被应用于抗栓治疗的抗血小板药物，具有抗血小板聚集作用，已经被确立为治疗急性心肌梗死、不稳定心绞痛及心肌梗死二期预防的经典用药。

近年来尽管新型抗血小板药物不断涌现，但阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的基础地位仍无法动摇?

大家都知道，由于动脉粥样硬化斑块破裂，或者某种原因如植入心脏支架、塔桥、消融手术造成的血管内皮的轻微损伤，都会引起血小板聚集和胶原蛋白交联，形成血栓堵塞血管，引发冠心病、心梗、脑中风等动脉粥样硬化性疾病。

阿司匹林通过抑制血小板生成TXA2，抑制血小板的凝聚，从而抑制动脉粥样硬化的进展。

二、阿司匹林的消化道不良反应

消化道损伤是阿司匹林最常见的不良反应，口服阿司匹林对消化道黏膜有直接剌激作用，可引起上腹部不适、消化不良、厌食、胃痛、恶心、呕吐等症状。长期服用时可引起糜烂性胃炎、溃疡或消化道出血、穿孔。

出血症状包括：呕出鲜红血（上消化道出血）、呕血呈暗红色（上消化道出血减缓或停止）以及黑便等。出现这些症状应立即就医。

而大量医学证据显示，小剂量的阿司匹林（75-mg）是目前最有效的抗血小板治疗药物；但阿司匹林也可损伤消化道粘膜，导致溃疡和消化道出血。有统计显示：平均每例接受阿司匹林抗栓治疗者会有1例出现呕血的情况；而每例接受阿司匹林抗栓治疗者会减少19例严重心脑血管病的发生。

因此，对于那些需要抗血小板聚集、预防血栓形成的人来讲，面对的不是要不要服用阿司匹林对抗血栓形成的问题，而是要尽量避免阿司匹林引起的消化道损伤的问题。

三、如何预防消化道出血

长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，可以显著降低心肌梗死、脑卒中以及心脏性死亡与全因死亡率。但长期服可导致消化道出血风险增加，因此，如何预防消化道出血应引起人们的重视。

1、识别高危人群

首先、是65岁以上的老年人，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过mg/天；其次、是发生过消化道溃疡出血的人，其危险性会增加13倍；还有，就是那些感染了幽门螺旋杆菌的人，吸烟者和饮酒者；最后、就是那些服用其他镇痛抗炎药、激素、其他抗血小板药，如氯吡格雷、其他抗凝药、如法华林、螺内酯和抗抑郁药的人；

2.避免与其他抗血栓药或致消化性溃疡药合用

阿司匹林应避免与以下药物合用，以降低消化道出血的风险。

①布洛芬等非甾体抗炎药（NSAIDS）；

②华法林等抗凝药；

③氯吡格雷（波立维）等抗血小板药物；

④糖皮质激素；

⑤维生素B1（维生素B1可促进阿司匹林分解）。

在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者需长期服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物治疗，此时应评估患者胃肠道出血风险，必要时可将药物剂量调整到最低有效剂量并采取预防性服用抑酸药物措施。

3.预防性服用抑酸药物

为预防阿司匹林所致的胃肠出血并发症，可预防性服用抑酸药物如质子泵抑制剂与或H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂是预防阿司匹林相关消化道损伤首选的药物，疗效优于H2受体拮抗剂?后者对不能使用质子泵抑制剂的患者可考虑应用?

4.选用合适的阿司匹林剂型

目前在临床上对长期服用低剂量阿司匹林预防缺血性心脑血管病，均应用肠溶衣型或缓释型阿司匹林，这样可减低对胃粘膜的局部直接损伤作用。

5.使用“最佳”剂量

有充分的证据显示，阿司匹林较低剂量(75~mg/d)与较高剂量(~1mg/d)相比，抗栓效果相似，但是较少引起副作用?因此，阿司匹林75~mg/d的剂量用于动脉粥样硬化性心血管疾病长期预防符合“疗效最大，毒性最小”的原则。

6.筛查与根除幽门螺杆菌

幽门螺杆菌感染是消化道出血的独立危险因素，根除幽门螺杆菌可降低溃疡和出血的复发?建议在长期抗血小板治疗前检测幽门螺杆菌，阳性者应根除?

7、服用阿司匹林后12月内消化道损伤的发生率最高

第3个月是高峰期，故有第1条所述情况者，应考虑同时服用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等；

8、注意有无黑便的发生或者贫血的发生

服用阿司匹林后建议每1-3个月检查一次大便潜血，这是最简单、经济和有效的方法。

四、服药后胃肠道损伤和出血的表现有哪些？

（1）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状；

（2）当感到乏力、头昏时，查出血有贫血、大便隐血试验阳性时，说明已有小量胃肠道出血；

（3）当大便解出呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血；

（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血；

（5）当呕血同时解暗红色便血伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。

五、药师建议

阿司匹林肠溶片应空腹服用

阿司匹林肠溶片外有一层耐酸的包衣，能保护它通过胃内酸性环境不被溶解，空腹服用时可缩短胃内停留时间，快速到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。

定期随访与监测

定期随访与监测，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者?每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规，如出现上腹不适、血便、黑便或身体其它部位出血，请及时就诊；

告知病史

有胃十二指肠溃疡史、幽门螺杆菌感染的患者需告知医生。

避免饮酒

乙醇可加剧阿司匹林对胃黏膜的损害作用，患者应避免饮酒。

任何药物很难完全避免它的副作用，特别是那些需要长期服用的药物。因此大家千万不可擅自改变自己服用的药物和服用的剂量，要定期复查并在医生或者药师指导下接受正规的治疗和用药。

参考文献：

[1]阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（）中华医学会老年医学分会.

[2]抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议（·北京）.