病例挑战耐人寻味的发热

患者，男，65岁。因「发热1周，伴胸闷、心悸、腹泻4天，意识障碍1天」入院。

患者住院前1周受凉后自觉发热，体温升高为38.0～39.6℃，伴食欲下降，偶咳嗽、咯白痰，无咯血。医院，查血WBC6.3×10^9/L，对症治疗2天无好转，后住院输注「头孢西丁」，体温未见明显下降。

4天前患者出现胸闷、心悸，腹痛、腹胀，腹泻5～6次/日，为黄稀便，每次量约～mL,伴全身酸痛、乏力，无恶心、呕吐，无呕血及黑便。仍有高热，体温39.6℃，出现意识模糊、谵妄，医院转入我院急诊抢救室。

既往史：发现心律失常1年余，间断服用丹参滴丸治疗；否认高血压病、糖尿病及肺部疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。吸烟史30余年，已戒烟10余年。

入院查体：T37.7℃，P次/min，R35次/min，BP/70mmHg。神志模糊，巩膜黄染，口唇紫绀。左上肺叩浊，双肺呼吸音粗，可闻及湿口罗音。心音稍弱，HR次/min，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。双侧Babinski征（-）。入院时APACHEII评分30分，死亡危险度52.45%。

辅助检查：

血常规：WBC11.3×10^9/L，N0.92。

尿常规：蛋白1.0g/L，UBG33μmol/L，RBC2～3个/HP。

大便常规：WBC6个/HP，潜血（-）。

心肌梗死三项：肌红蛋白（MYO）ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.2ng/mL，TNI0.05ng/mL。

血生化：BUN9.6mmol/L，Cr92mol/L，Glu8.09mmol/L，Na+.9mmol/L，Ca2+1.89mmol/L，K+、Cl-、CO2-CP正常；

血气分析：pH7.，PaCO.4mmHg，PaO.9mmHg，SaO.7%，HCO3-19.1mmol/L，BE-0.8mmol/L。

血清酶学：血淀粉酶U/L（正常0～U/L），尿淀粉酶U/L（正常0～U/L），ALT45U/L，AST95U/L，LDHU/L，ALB28.1g/L，T2Bil25.6μmol/L，D2Bil20.7μmol/L。

DIC全项：PT14.6s，PTA93%，FIB8.27g/L，APTT42.8s，D-Dimerng/mL，FDP20μg/mL。

胸片：左上肺大片状影。

腹部平片、超声示肠管胀气明显。

心电图示：心房颤动，室性期前收缩。

拟诊断「肺部感染，房颤，腹痛原因待查」，给予头孢吡肟、阿奇霉素抗感染，胺碘酮减慢心率及吸氧、胃肠减压等对症处理，为进一步诊治收入急诊监护病房。

讨论：

1.该患者的临床诊断如何考虑？

2.下一步诊治方案如何制定？

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长按







































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