让人困扰的消化不良

导读：新英格兰杂志（NEJM）年11月9日刊文——很多人都困扰功能性消化不良，迄今为止也没有明确的诊断“金标准”，我们该怎么治？

背景

消化不良是指由于胃十二指肠区域组成的上消化道导致的一系列症状，而功能性消化不良是导致这些症状复发和缓解的最常见的症状。目前诊断这种疾病的标准是由罗马III委员会提出的罗马III标准，根据这个定义全球的患病率为5%-11%。而超过40%的有这些症状的人会去就诊，年在美国因为这些症状就诊病人的医疗费用总和超过亿美元。

诊断现状

罗马III标准的诊断主要依据症状来进行确定，同时除外器质性疾病，然而症状在鉴别器质性和功能性疾病上并不可靠。对于医生的挑战在于器质性和功能性疾病都可能会产生同样类似的症状（如表1）。在很多种情况下，这些消化不良的症状能够在上消化道内镜下明确，但是在这些做内镜的病人中只有不超过10%的有症状的人为消化道溃疡，不到1%的人为食管癌，大部分超过70%的病人为功能性消化不良。鉴于上消化道内镜发现器质性疾病的概率低下，给所有消化不良的病人做上消化道内镜既不必要也不现实。

表1：可能会导致消化不良的潜在原因：

功能性消化不良

消化性溃疡和幽门螺杆菌感染

胃食管癌

胃轻瘫

胆结石，oddi括约肌功能障碍，胆系运动障碍，胆囊癌

药物（如，非甾体类药物，铁剂，钙剂，ACEI，甲基化黄嘌呤和糖皮质激素）

慢性胰腺炎或胰腺癌

寄生虫（如贾蒂斯鞭毛虫，粪线圆虫，异尖线虫）

肝细胞癌

慢性肠系膜缺血

克罗恩病

浸润性疾病（如嗜酸性粒细胞食管炎和结节病）

上消化道肿瘤的报警症状

如果出现以下报警症状的话可能需要注意恶性疾病的可能：但是只有一小部分有报警症状的病人为消化道肿瘤，所以报警症状只有一定的预测能力。

表2上消化道肿瘤的潜在报警症状。

年龄大于55岁且有新发的消化不良症状。

有消化道出血的征象包括黑便和呕血。

吞咽困难，尤其是进展性的吞咽困难，或者吞咽痛。

持续性的呕吐。

非有意的体重下降。

胃癌或者食管癌家族史

腹部或者上腹部明显的包括或者异常的淋巴结肿大。

血液检查提示缺铁性贫血。

*在胃癌的高发地区，如东南亚地区，年龄更小的有症状的患者也需要考虑。

功能性消化不良分类

对于那些并没有报警症状的病人，最可能的诊断为功能性消化不良，功能性消化不良的病人有一部分为HP感染，建议使用碳13呼气试验或者大便抗原检测作为一线的检查策略。

还有一部分消化不良的症状为反酸和烧心。有研究表明超过50%的因烧心和反酸症状达到罗马III诊断标准的病人的48小时PH值是正常的，而以烧心和反射为首发症状的病人占30%，而胃底的痉挛可能是该症状的主要原因。超过四分之一的消化不良的病人有胃排空延迟。

在过去10年，功能性消化不良的症状被分为上腹痛综合征和餐后不适综合征。上腹痛综合征包括了至少每周一次上腹部的间歇性疼痛或者烧心，餐后不适综合征为发生在正常食量后的餐后饱胀感，并且每周发作数次，或者早饱感阻止了进食常规量饮食，每周发作数次。这样区分是因为80%的消化不良病人的症状在餐后加重。

功能性消化不良的发病机制

功能性消化不良的原因包括：（1）、精神紧张，尤其是焦虑（2）、胃的生理障碍饮食，如胃排空延迟。（3）感染，如胃肠炎，HP感染等。（4）十二指肠炎症，超过40%的功能消化不良的病人发现十二指肠炎症。（4）食物导致，如高脂，食物不耐受或过敏等。（图3）

功能性消化不良的治疗

治疗包括：（1）安慰剂或者医生的保证：有研究称30-40%的病人缓解。（2）HP根除疗法：尽管在社区只有约5%功能性消化不良的病人感染HP，但是HP根治疗法仍有一定的疗效。（3）：抑酸治疗：对反酸和烧心的病人，PPI或H2RA有一定疗效。（4）促进胃肠动力药：对胃肠动力障碍的病人有效。（5）抗抑郁药：有争议，但是三环类药物比选择性5羟色胺再摄取受体拮抗剂或五羟色胺-肾上腺素再摄取拮抗剂更有效。（6）心理疗法：在传统疗法无效的情况下可以考虑，尤其是合并情绪障碍的病人。（7）代替疗法：针灸、顺势疗法、益生菌证据、植物补充剂证据不充分。

功能性消化不良病人的管理

所有的功能性消化不良的病人都需要在检查后得到积极诊断，给病人明确的保证该病不会影响寿命，并且解释可能引起该症状的原因，减轻焦虑和紧张是很重要的，提供饮食建议（如少量，规律，低脂饮食，避免进食加重症状的食物），也不建议对所有功能性消化不良的病人进行焦虑筛查或者进行抗焦虑药治疗。

难治性功能性消化不良病人的管理：对标准的药物治疗无效的，将依据经验来治疗，如H2RA受体阻滞剂可能会有效即使PPI无效的情况下。使用抑酸药和促胃动力药联合治疗可能会有效，联合心理疗法也是可以使用的。如果疼痛是最主要的症状，三环类抗抑郁药可能会有帮助。

最终结局

大部分的消化性功能不良病人，病史都是慢性和波动的，基于人群的调查表明，约15%到20%的病人为持续性的，50%的病人会缓解，在剩下的30%-35%的病人会波动然后达到另一种功能性胃肠道疾病的诊断标准。尽管病史漫长，但是没有证据表明功能性消化不良会影响寿命。

编者按

功能性消化不良的病因未完全明确，最近的研究进展在于将其分为上腹痛综合征和餐后不适综合征，这对于其指导用药有一定的帮助。鉴于其病情漫长且易反复，对于在社区的功能性消化不良病人的管理将会是全科医生的一个重大的挑战。

来源：NicholasJ.Talley,AlexanderC.Ford.FunctionalDyspepsia.NEnglJMed;:-63.DOI:10./NEJMra.

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